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孝感市医疗保险特殊病种门诊管理及支付规定
2019-06-21 15:44   审核人:

 

 

一、参保人员病情需要进行恶性肿瘤门诊治疗,慢性肾功能衰竭保守治疗(仅限制本市内)慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植手术后抗排斥治疗,经本人申报,参保地医疗保险局审批后纳入特色病种门诊管理,发生的合规医疗费用按照本办法有关规定纳入医疗保险统筹基金支付。所谓“合规医疗费用”指符合《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》、《湖北省基本医疗保险、工伤保险盒生育保险药品目录》规定的医疗费用。

二、定点就医管理。参保人只能在医保指定的特殊病种定点医院中选定一家医院就诊,异地安置患者在选定的两家异地医院中挑选一家医院就诊。选定医院在经医保核准后原则后上一年内不办理并更。期内确因病情等发生变化需变更就诊医院的,应重新办理申报手续,报经参保医疗保险局核定。

特殊病种医疗保险局审批后,其首次门诊或住院时间,为特殊病种待遇的生效日期,恶性肿瘤门诊治疗,慢性肾功能衰竭门诊治疗,器官移植术后抗排斥治疗审批有效期为五年。

三、支付范围。在医保审批的特殊病种定点医院发生的,符合基本医疗保险药品,诊疗项目范围标准的费用,按自然年度视同一次性住院费用的入医疗保险统筹基金支付。

纳入支付范围的药费,检查费、治疗费、必须根据病情需要。经由特殊病种定点医院指定责任医师处置,附有规范、详实盒连续的门诊病历记录,相应的检查报告单。调整药物品种和数量的,必须有充足的理由盒临床依据。

(一)恶性肿瘤治疗

1.恶性肿瘤的放射治疗、化学治疗、内分泌抗肿瘤治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗(仅限孝感市内特殊病种定点医院)。

2.恶性肿瘤治疗导致并发症的对症治疗药物,包括升白细胞、升血小板、护肝、护胃、镇吐药物。

3.确定治疗方案必需的检查项目,包括肝肾功能、血(尿)常规检查、血沉、CRP、生化筛查常规检查、肿瘤相关抗原测定,相应部位的医学影像学、超声、核医学检查、内窥镜检查、穿刺活检等。

4.恶性肿瘤的镇痛治疗,包括使用中药、西药和针灸。

(二)慢性肾功能药物治疗及透析治疗

1.腹膜透析、血液透析、结肠透析药物、治疗项目和耗材。

2.慢性肾功能衰竭的对症药物。

3.慢性肾功能衰竭盒透析所致并发症的治疗药物吗,促红细胞生产类药、纠正水电解质紊乱类药。

4.确定治疗方案盒评估治疗效果的必需检查项目,包括血常规、电解质、甲状旁腺素测定、肝肾功能的检查化验等。 透析至3个月的,原则上每月一次;3个月以上且病情稳定,原则上3个月一次。慢性肾功能衰保守治疗的必需检查项目参同上述方案执行。

(三)器官移植后的抗排斥治疗

1.抗排斥治疗药物,包括免疫抑制药物、改善脏器功能或提高血药浓度的辅助药物;治疗并发症的抗高血压药,升白药、抗病毒药(限合病毒感染者)。

2.确定盒调整治疗方案、监测药物毒性反应的必需检查项目,包括血压、血糖、视力、电解质、乙肝病毒志物、肝(肾)功能、血(尿)常规等。血常规、尿常规、肝肾功能、环孢素血药浓度的检查化验,首次接受抗排异至3个月的,原则上每月1次;3个月以上且病情稳定的,原则上3个月1次。

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