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关于将部分特殊疾病门诊费用纳入基本医保范围的通知
2019-06-21 15:42   审核人:

 

 

各县(市、区)人才资源和社会保障局、财政局:

为了解决参保人员患部分特殊疾病门诊医疗费用负担过重的问题,根据《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》(鄂人社发《2012》60号)精神,经市人民政府同意,决定将部分特殊疾病发生的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金报销。现就有关事项通知如下:

一、病种范围:参保人员(包括职工盒城乡居民基本医疗保险)患重型精神病、癫痫、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)、帕金森病、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、类风性关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)、银屑病(泛发型)、溃疡性结肠炎、克罗恩病、间质瘤、肝豆核变性、中枢神经系统疾病,肾病(无高血压及轻微白尿或孤立镜下血尿除外)、肾病综合症(微小病变除外)、儿童生长发育障碍等其他经住院治疗后、仍需按疗程进行门诊治疗的复杂、疑难重症疾病。

二、保障水平。一个保险年度内患上述特殊疾病发生符合基本医疗保险药品目录,诊疗项目,医疗服务设施范围和标准的门诊费用与住院医疗费用合并计算,其起付线标准以上,最高支付限额以下的门诊医疗费用,城镇职工和城乡居民基本医疗保险支付比例分别为70%和50%,门诊医疗费中属基础医疗保险规定的特殊检查,治疗以及使用材料和乙类药品费用先由本人承担10%的费用,余下部分上述比例支付,符合大病医疗保险规定的自付费用纳入大病保险支付范围,上述门诊费用仅限于治疗本疾病的药品和治疗费用,其他的药品和治疗费用一律不纳入报销。原按《关于城镇职工及居民基本医疗保险慢性病门诊医疗费用支付管理的通知》(孝人社发(2011)13号)规定纳入慢性病范围的系统红斑狼疮,再生障碍性贫血,血友病、精神病、重症肌无力等不再享受慢性病门诊医疗待遇。

三、审批程序。(一)参保人员申请部分特殊疾病保障范围的,应提供二级及医疗机构的住院病历等临床诊断资料,经本人申请,审核确认后方可享受部分特殊疾病门诊医疗待遇。(二)市医疗保险经办机构应按照疾病的医疗界定标准制定《孝感市基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准》,并建立门诊特殊疾病鉴定专家库,定期不定期对患者申请病种进行鉴定和确认。

四、监督管理。(一)定点医疗机构对已纳入保障范围的参保人员要建立门诊病历档案,每次医疗要有明确记载,并根据其疾病特点实行动态管理。各级医疗保险经办机构对治疗后病情明显变化或治疗方案调整的,应进行年审或重新鉴定。(二)部分特殊疾病鉴定工作要遵循公开、公平、公正的原则,对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段欺骗取部分特殊疾病门诊待遇的参保人员,按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

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